국가시험 대비: 간호조무사 임상실무 과목 핵심 요약

간호조무사 국가시험에서 임상실무는 중요한 과목 중 하나로, 실제 환자 간호에 필요한 실무 중심의 지식과 기술을 평가하는 영역입니다. 아래에 임상실무 과목의 세부 내용을 정리해 드릴게요.

 

간호조무사 시험 과목: 임상실무

총 출제 문항 수: 35문항
출제 유형: 객관식 5지선다형

 

임상실무 주요 출제 영역

1. 기본간호
   • 활력징후 측정 (체온, 맥박, 호흡, 혈압)
   • 침상정리, 체위변경, 체위유지
   • 체온유지, 냉/온요법
   • 산소요법, 흡인
   • 감염관리 및 손씻기
   • 배설간호 (도뇨관 삽입, 관장 등)

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📝 공부 팁

• 국시원 기출문제 분석을 통해 반복 출제되는 유형을 파악하세요.
• 임상 실습 경험이 있다면 상황 대입을 통해 암기보다 이해 중심으로 접근하세요.

 

 

# 병원과 환경

 

◑ 입원

 

- 병실 안내, 입원 생활 안내

 

- 활력징후 측정

 

- 귀중품은 보호자

 

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◑ 전동

 

- 옮겨 갈 병동에 연락

 

- 전동사유, 절차, 변경되는 병동 위치와 병실 안내

 

- 필요하면 휠체어 준비

 

- 환자와 관련된 기록, 투약기록지, X-선 필름, 약, 개인용품 함께 보낸다

 

- 대상자를 옮기기 전에 chart 기록을 완전히 정리

 

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◑ 퇴원

 

- 의사의 퇴원 지시

 

- 추후 병원 방문일자와 장소 안내

 

- 집에서 시행해야 하는 운동

 

- 투약법 교육

 

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◑ 병실관리

 

- 벽지는 안위감 증진 색상(하늘색, 연녹색)

 

- 온도 20~23℃, 습도 40~60%

 

- 간접환기

 

- 야간에는 간접조명

 

- 비질, 먼지털이X

 

- 병실의 소음 : 30데시벨 이하

 

- 바닥에 용액 즉시 닦는다

 

- 드레싱카트에 고무바퀴(소음방지)

 

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◑ 침상 보조기구

 

- 발지지대 : 하수족(족저굴곡) 예방

 

- 크래들 : 윗침구의 무게감을 덜어 엄지발가락 욕창예방 - 화상 환자

 

- 침상난간 : 이동시 낙상방지

 

- 침상판 : 허리지지유지

 

- 손두루말이 : 손가락의 정상적인 굴곡 상태유지

 

- 대전자두루마리 : 다리 외회전 방지

 

- 공기매트 : 압력 분산을 하여 둔부 욕창예방

 

 

◑ 침상만들기

 

: 침요 → 밑홑이불 → 고무포 → 반홑이불 → 윗홑이불 → 담요 → 침상보 → 베개

 

*고무포 - 실금, 배출관장, 욕창부위세척, 수술후환자

 

- 베갯잇 터진 곳은 출입구 반대쪽

 

- 고무포는 등의 중간 부위에서 대퇴 중간 부위

 

- 윗홑이불 솔기가 위로

 

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◑ 입원중인 환자의 침상정리

 

: 가능한 한 환자가 없을 때

 

 

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# 기록과 보고

 

◑ 기록 지침

 

- 흑색이나 청색 볼펜으로 기록, 밤번 근무는 붉은색으로 기록

 

- 잘못된 기록은 붉은색으로 두 줄 긋고, "error"라고 적고 서명

 

- 빈 칸이 남는 경우 여백에 가로선을 그어 '여백' 표시

 

- 모든 기록은 행위가 이루어진 직후에 기록

 

- 객관적 사실만 기록, 주관적인 판단이나 의견X

 

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# 의사소통

 

◑ 치료적 의사소통 : 경청, 관찰한 것 말하기, 침묵유지, 재진술, 명료화, 개방적 질문, 요약, 접촉, 자기주장, 초점 맞추기

 

◑ 비치료적 의사소통 : 거짓위안, 의견제시, 방어적 반응, 칭찬과 비난, '왜'라고 묻기, 주제의 변경

 

 

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# 활력징후

 

◑ 활력징후 : 생리적 기능의 변화로 치료나 중재가 필요함을 암시하는 것

 

 

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◑ 체온

 

- 액와체온 : 36~37℃

 

- 구강체온 : 36.5~37.5℃

 

*구강체온 측정 금기

 

- 경련환자

 

- 5~6세 이하 소아 환자나 노인환자

 

- 의식이 없는 중증 환자, 정신질환자, 간질환자

 

- 호흡곤란, 산소 흡입 중인 환자

 

- 급성 구내염, 구강이나 코 수술 환자

 

- 입을 다물기 힘든 환자, 흡연 직후 환자, 오한으로 떠는 환자

 

- 흡연, 음식물, 껌(10분 후 측정) / 뜨거운 음식, 찬 음식(30분 후 측정)

 

- 직장체온 : 37~38℃, 5~6세 이하 소아 환자

 

* 보청기 고막체온 측정 → 보청기 빼고 체온 측정

 

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◑ 혈압

 

- 수축기압 : 좌심실 수축시 혈액이 대동맥벽을 밀고 나가는 압력

 

- 이완기압 : 좌심실 이완시 혈액이 대동맥벽을 밀고 나가는 압력

 

- 맥압 : 수축기압과 이완기압의 차이

 

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- 혈압증가 : 연령.심박출량.순환혈량이 많을수록, 음식물 섭취, 혈액점도.말초혈관 저항성 높을수록,

 

스트레스, 불안, 통증, 냉요법, 운동

 

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- 정상혈압 : 120/80mmHg

 

- 고혈압 : 140/90mmHg

 

- 저혈압 : 90/60mmHg

 

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- 혈압측정

 

- 청진기 : 상완동맥

 

- 커프의 넓이는 팔의 2/3 (상박 둘레의 40%)

 

- 공기 뺀 상태에서 상완동맥의 손가락 두마디 윗쪽에 커프 감기

 

- 환자의 팔을 심장과 같은 위치

 

- 조절기를 풀어 혈압계의 눈금을 2mmHg/sec씩 떨어뜨린다

 

- 처음 소리가 들리는 지점이 수축기압

 

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- 혈압 측정 시 오류

 

- 커프의 크기가 너무 좁은 경우 → 실제보다 혈압이 높다

 

- 커프의 크기가 너무 넓은 경우 → 실제보다 혈압이 낮다

 

- 팔의 높이가 심장보다 낮은 경우 → 실제보다 혈압이 높다

 

- 팔의 높이가 심장보다 높은 경우 → 실제보다 혈압이 낮다

 

- 커프를 느슨하게 감은 경우 → 실제보다 혈압이 높다

 

- 혈압 측정 전에 충분히 안정이 안된 경우 → 실제보다 혈압이 높다

 

- 커프의 공기를 지나치게 빨리 뺄 경우 → 수축기압↓, 이완기압↑ (맥압↓)

 

- 너무 빠르게 반복해서 측정하는 경우 → 수축기압↑, 이완기압↓ (맥압↑)

 

- 식사 직후나 흡연 직후, 통증 시 혈압을 측정한 경우 → 실제보다 혈압이 높다

 

◑ 맥박

 

- 맥박증가 : 에피네프린 투여, 운동, 발열, 스트레스, 출혈

 

- 맥박감소 : 디곡신(강심제) 투여, 수면, 연령 많을수록, 남자가 여자보다 약간 느림, 저산소증

 

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- 맥박측정 : 요골동맥

 

- 심장마비, 수전증, 길에 쓰러져 있을 때 맥박 촉지 : 경동맥

 

- 심첨맥박 측정 : 청진기, 왼쪽5늑간, 1분간 측정, 신생아, 영아 2~3세 어린이, 불규칙한 맥박

 

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- 정상맥박 : 분당 60~100회

 

- 빈맥 : 분당 100회 이상

 

- 서맥 : 분당 60회 이하

 

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- 저산소증 초기 증상 : 맥박 감소, 안절부절(빈맥, 심계항진은 호흡곤란 보상으로 활동량 증가)

 

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◑ 호흡

 

- 호흡수증가 : 운동, 체온상승, 통증, 불안, 출혈, 쇼크, 고도가 높은곳, 신진대사 증가, 산소 감소, 이산화탄소 증가

 

- 호흡수감소 : 마약성진통제.진정제.전신마취제 투여, 수영(깊고 적은 호흡

 

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- 호흡측정 : 눈치 채지 못하게 맥박 측정 후 손을 그대로 환자의 손목에 댄 채로 잰다

 

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- 정상호흡 : 분당 12~20회

 

- 빈호흡 : 분당 24회 이상

 

- 서호흡 : 분당 10회 이하

 

- 쿠스마울호흡 : 아세톤, 과일 냄새 - 당뇨

 

- 체인스톡스호흡 : 무호흡-과호흡 교대 - 임종

 

 

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# 임상검사 간호

 

◑ 일반소변검사 : 아침 첫 소변의 중간소변 (처음 소변 버리기)

 

◑ 24시간소변검사 : 첫 소변 버리고 24시간 동안 소변 모음

 

※ 도중에 소변을 버렸을 경우 처음부터 다시 24시간 소변 수집

 

◑ 소변배양검사 : 검사물은 멸균용기에 채취

 

※ 유치도뇨관 삽입 시 도뇨관을 소독솜으로 닦고 멸균주사바늘로 도뇨관을 찔러 채취

 

◑ 소변잠혈검사 : 소변에 단백질 포함유무

 

◑ 대변검사 : 아메바검사는 즉시 검사실로 보냄

 

※ 검사가 지체될 경우 채취한 대변은 냉장보관

 

◑ 대변잠혈검사 : 검사 3일전부터 붉은 야채, 육류X

 

※ 결과 양성인 경우 → +대장내시경검사

 

◑ 객담검사 : 아침에 일어나서 입안을 물로 헹군 후 뱉은 첫 객담

 

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◑ 방사선검사 : 조영제 부작용에 대하여 설명하고 계란 알레르기 여부 확인

 

◑ MRI(자기공명영상) : 금속물, 폐쇄공포증 있는지 확인

 

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◑ 요추천자 : 새우등 자세(지주막하강-뇌척수액) → 앙와위(4시간)(두통예방(뇌척수압 하강))

 

 

◑ 복부천자 : 반좌위, 좌위, 배액된 액을 역류하지 않게 한다

 

 

◑ 흉강천자 : 팔을 머리 위로 올린 자세, 의자에 앉아서 베개를 안고 엎드림, 움직이거나 기침, 재채기 제한

 

 

◑ 간생검 : 검사 후 생검 부위가 아래로 가도록 우측위(압박에 의한 지혈), 활력징후 자주 측정(내출혈 유무 관찰)

 

 

◑ 골수검사 : 장골, 천골, 검사 전 동의서 받기 → 검사 중 창백, 발한, 어지러움 관찰

 

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◑ 심전도(ECG, EKG) : 검사 전 카페인 섭취 금지, 금속성 물질 제거, 검사 도중에 말을 하지 않고 가만히 누워 있는다

 

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# 감염관리

 

◑ 감염회로

 

- 병원체(감염성 인자) : 박테리아, 바이러스, 곰팡이, 원생동물, 리케차

 

- 저장소 : 동물, 인간, 흙

 

- 탈출구 : 호흡기계, 위장계, 요로계, 생식계, 혈액, 조직

 

- 전파 : 접촉전파, 비말전파, 공기전파

 

- 침입구 : 탈출구와 동일

 

- 숙주의 감수성 : 스트레스, 영양부족, 나이(영유아, 노인), 내과적 치료

 

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◑ 병원감염 분류

 

- 외인성 : 인체 외부에 있는 균에 의한 감염

 

병원감염에 1/3 차지

 

오염된 의료기구, 의료환경, 의료인의 손

 

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- 내인성 : 환자 자신의 인체 내부에 있는 상주균에 의한 감염

 

면역체계 약화, 상주균의 과잉 성장

 

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- 의원성 : 의학적 진단 및 치료과정 중 감염

 

요로계감염(40% 정도로 발생률이 가장 많음)

 

병원성 폐렴, 수술 후 창상감염, 혈류감염(패혈증), 정맥주사 부위 감염

 

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◑ 교차감염 예방

 

- 손 씻어야 하는 경우 : 근무 시작 전후, 가운 및 마스크 사용 전후, 환자와 직접 접촉한 후,

 

처치나 투약 전, 환자 붕대나 대소변을 만지고 난 후

 

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◑ 소독의 수준

 

- 강한 수준의 소독 : 호흡치료기구, 소화기 내시경, 후두경날

 

- 약한 수준의 소독 : 상두대, 주사바늘, 청진기

 

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◑ 소독과 멸균 용어

 

- 멸균 : 아포를 포함한 모든 미생물을 사멸 시키는 것

 

- 소독 : 아포를 제외한 병원성 미생물을 죽이는 것

 

- 오염 : 물건이 멸균 상태가 아니거나 불결된 것

 

- 감염 : 미생물이 숙주에 침입하여 인체에 영향을 주는 것

 

- 방부 : 미생물의 성장, 증식, 전파를 억제하는 것 ex) 붕산수

 

- 무균 : 감염되지 않은 상태로 병원성 미생물이 없는 것

 

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◑ 멸균방법

 

- 고압증기멸균 : 120℃에서 20~30분

 

유효기간 : 2주

 

수술용 기구, 가운, 면직류, 도뇨세트

 

※ 소독해야 할 물품 포장 시 뚜껑이 있는 용기는 뚜껑을 벗겨서 옆으로 놓고 싼다

 

- 건열멸균 : 140℃에서 3시간 / 160℃에서 1~2시간

 

유리, 종이, 연고, 솜, 거즈, 예리한 기구, 교정기구

 

- EO가스멸균 : 38~54℃에서 105분, 인체에 유해

 

고무 및 플라스틱 제품, 내시경류 기구, 특수섬유카테터

 

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※ 무균 거즈를 다룰 때의 주의사항

 

- 고압증기멸균기에서 멸균된 소독품 일체는 유효기간이 지나면 사용하지 않았어도 다시 소독해야 함

 

- 멸균 물품의 소독 날짜가 최근인 것을 뒤로 배치하여 놓음

 

- 조명을 밝게 하며, 무균적 거즈를 펴놓은 위로 손이 가지 않도록 함

 

- 소독 물품을 미리 풀어 놓아야 할 경우에는 멸균포로 덮어 놓음

 

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※ 드레싱 세트에 묻은 혈액 세척 방법

 

- 먼저 찬물로 세척 후 더운 비눗물로 씻는다

 

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◑ 소독방법

 

- 저온 살균법 : 63℃, 30분

 

결핵균, 장티프스균, 이질균, 디프테리아균, 연쇄상구균 사멸

 

예방백신, 우유(영양 손실 방지)

 

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- 자비소독법 : 100℃, 10~30분

 

유리제품은 처음부터 넣고 10분간 끓임

 

뚜껑 덮고 물에 완전히 잠겨야 됨

 

물이 식기 전에 물품을 꺼냄

 

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◑ 내과적 무균술 : 정체관장, 격리, 역격리, 코호트격리

 

 

 

- 내과적 무균법의 손씻기에서 가장 오염된 곳으로 간주하는 부분 : 손가락

 

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◐ 격리

 

- 모자를 착용해야 할 경우 머리카락이 하나도 노출되지 않도록 해야 한다

 

- 격리실에서 가운 착용은 간호사의 유니폼이 오염되는 것을 막기 위함이다

 

- 마스크는 2시간 이상 사용이 지나면 교환

 

- 마스크를 착용한 후에 가운 착용

 

- 장갑은 환자, 간호사 모두의 전파 예방 위한 것

 

- 사용한 가운은 오염부분 겉으로 나오게 건다(=가운 안쪽에서 겉면을 잡고 벗는다)

 

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◐ 역격리(보호격리)

 

- 감염에 민감한 사람을 위해 주위 환경을 무균적으로 유지하는 것

 

- 화상, 백혈병, 림프종, 재생불량성 빈혈, 악성빈혈, 항암제 사용, 부신피질호르몬 사용,

 

피부염, 신장이식, 무과립세포증, 선천적면역결핍 환자

 

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◑ 외과적 무균술 : 주사약 준비, 유치도뇨관 삽입, 정맥 내 카테터 삽입, 상처 드레싱

 

- 가장자리 2.5cm까지 오염

 

- 시야를 벗어나거나 허리서 밑으로 갔을 경우 오염

 

- 젖은 경우 오염

 

- 확실치 않으면 오염

 

- 멸균 + 오염 = 오염

 

- 멸균 + 멸균 = 멸균

 

- 이동섭자 끝은 아래로

 

- 손은 팔꿈치보다 높게

 

- 피부는 멸균할 수 없으므로 오염

 

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◑ 격리유형

 

- 표준주의 : 감염을 막기 위하여 의료기관에 입원한 모든 환자에게 적용하는 기본적인 격리 유형

 

- 공기주의 : 결핵, 수두, 홍역 → N95마스크

 

- 비말주의 : 인플루엔자, 뇌수막구균, 디프테리아, 백일해, 이하선염, 풍진 → 마스크나 호흡보호구

 

- 접촉주의 : 치료과정에서 의료인의 손이나 피부의 직접접촉으로 미생물 전파

 

MRSA, VRE, CRE, 에볼라 바이러스 → 장갑

 

 

 

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# 개인위생

 

◑ 침상목욕

 

- 병실 22~23℃, 물온도 43~46℃, 목욕시간 5~10분

 

- 간호조무사로부터 먼 쪽부터 닦음

 

- 사지는 말초에서 중심으로 닦음

 

- 눈은 내안각에서 외안각으로

 

- 복부는 시계방향으로 닦음

 

- 순서 : 얼굴 - 목 - 팔 - 가슴 - 복부 - 다리 - 등 - 회음부

 

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◑ 통목욕

 

- 욕실 24℃, 물온도 37.7~43℃, 목욕시간 20분이내

 

- 물은 욕조의 1/2정도 받는다

 

- 안에서 잠그지 않고 밖에 '사용중' 팻말

 

- 목욕 중 어지럼증 호소 → 물을 빼고 머리를 낮추어 준다

 

- 목욕 중 졸도 → 물이 빠지게 막혀있는 곳을 열고 쇼크 체위

 

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◑ 등마사지

 

- 경찰법 : 피부 표면을 손바닥 전체로 밀면서 문지르는 것

 

- 경타법 : 양손으로 번갈아 두드리는 것

 

- 유날법 : 손바닥과 손가락으로 주무르는 것

 

- 지압법 : 엄지나 손가락 끝으로 원을 그리며 문지르는 것

 

- 순서 : 경찰법(8) - 유날법(2) - 지압법(2) - 경타법(2) - 경찰법(8)

 

※ 금기 : 악성종양, 혈전성 정맥염, 전염성 피부염, 심한 허약자, 늑골골절

 

 

 

◑ 특별구강간호

 

- 대상자 : 무의식 환자, 장기간 금식 환자, 비위관 사용 환자, 산소요법 시행환자

 

- 체위 : 측위

 

- 사용용액 : 생리식염수, 과산화수소(H₂O₂), 글리세린, 붕산수, 중조수, 미네랄 오일, 클로로헥시딘 ※ 알코올X

 

└ 백태제거, 치아 법랑질 손상 우려

 

- 식욕부진 환자는 식사 전 구강간호 실시

 

- 곡반의 휘어진 쪽이 턱 밑으로 오도록 곡반을 대어준다

 

- 구강간호 후에 입술에 글리세린 발라준다

 

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◑ 의치관리

 

- 휴지나 거즈 이용하여 위쪽부터 뺀다

 

- 세면대 바닥에 수건을 깔아 의치 파손을 막는다

 

- 흐르는 미온수나 찬물로 헹굼

 

- 뚜껑이 있는 불투명한 컵에 물에 잠기게 보관(의치변형방지)

 

- 의치 삽입 전 입 헹굼

 

※ 의치를 빼야 할 경우(질식우려) : 수술, 무의식, 경련, 수면

 

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# 체위

 

◑ 체위변경 목적

 

- 정맥혈 귀환, 피부통합성 유지, 호흡기·순환기 합병증 예방, 욕창 예방, 하부 폐의 분비물 정체 예방,

 

체위성 저혈압 예방, 근육 수축 방지, 호흡 용이

 

- 바른 자세 유지

 

- 진찰, 치료 및 간호에 적합하고 환자에게 편한 체위

 

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◑ 체위의 종류

 

- 앙와위 : 척추손상 시, 요추천자 후, 인공도뇨(남), 수술 후 회복 전 단계

 

- 반좌위(파울러) : 호흡곤란, 복부천자 시, 비위관 삽입 시, 위관영양, 마취 후 회복,

흉부 및 심장 수술 후

 

└ 폐 최대로 확장

 

- 복위 : 무의식 환자(분비물 배출), 등마사지

 

- 측위 : 휴식이나 수면 시 편안한 자세

 

- 배횡와위 : 복부 진찰, 회음간호, 인공도녀(여)

 

- 심스위 : 관장, 항문검사, 안위와 수면 제공, 마비 환자에서 천골이나 대전자 부위의 압박 감소

 

- 슬흉위 : 산후 운동, 자궁 및 태아 위치 교정, 월경통 완화

 

- 절석위(쇄석위) : 부인과 진찰 시, 생식기 검사, 방광경 검사

 

- 잭나이프 체위 : 복위 - 항문 수술 / 등위 - 방광경 검사, 요도카테터 삽입

 

- 트렌델렌버그 체위 : 산후 출혈, 쇼크 체위

 

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# 운동

 

◑ 등장성 운동 : 관절의 가동성을 유지하면서 근력이 발휘되는 형태의 운동

 

ex) 수영, 조깅, 자전거타기

 

◑ 등척성 운동 : 환자가 관절은 움직이지 않고, 의식적으로 관절 주변의 근육을 몇 초간 수축 이완함으

로써 근력을 유지하는 능동적 운동 ex) 석고붕대, 견인환자, 벽 밀기

 

◑ 등속성 운동 : 근육의 크기와 형태·강도를 높여 뼈의 힘을 유지하는데 필요한 긴장을 제공하며,

 

저항에 대항하여 근육이 수축하는 운동 ex) 팔굽혀펴기

 

◑ 유산소 운동 : 운동 수행에 요구되는 에너지 공급이 유산소성 대사로 이루어지는 운동

 

ex) 걷기, 수영, 달리기

 

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◑ 정상관절범위 운동

 

- 경추(목) : 굴곡, 신전, 과신전 45˚ / 측방굴곡 40˚ / 회전 70˚

 

- 어깨 : 굴곡, 신전, 외전 180˚ / 과신전 45~60˚ / 내전 230˚ / 수평신전 130~135˚ / 순환 360˚

 

- 손목 : 굴곡, 신전 80~90˚ / 과신전 70~90˚

 

- 슬관절(무릎) : 굴곡, 신전 120~130˚ / 과신전 10˚

 

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◑ 수동관절범위 운동

 

- 스스로 움직일 수 없는 환자를 대상으로 한다

 

- 관절의 경축을 예방하기 위함이다

 

- 관절의 가동범위 이상 무리하게 움직이지 않는다

 

- 한쪽 끝난 후 다른 쪽 (번갈아X)

 

- 운동 시 경련, 통증 호소시 운동 중단하고 보고한다

 

- 편안한 차림으로 규칙적으로 시행한다

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# 환자이동

 

◑ 간호조무사가 취해야 할 신체 역학의 원리

 

- 가능한 한 환자 가까이

 

- 엉덩이 들어올릴 때 팔꿈치로 침상면 지지

 

- 등을 펴고 무릎을 구부린다

 

- 방향을 바꿀 때는 몸통과 사지를 같이 돌린다

 

- 운반하려는 목적물에서 30cm 가량 떨어진 곳에 선다

 

- 두 발을 앞뒤로 30cm 정도 벌리고 선다

 

- 대퇴, 복부, 상지, 하지, 골반의 근육 함께 사용

 

- 양 발을 약간 벌려 기저면 넓게

 

- 무게 중심을 낮추어 기저면에 가까이

 

- 바퀴 고정

 

- 이동 전 유치도뇨관 잠근다

 

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# 억제대

 

◑ 억제대 적용 지침

 

- 전신 억제대는 침대 본체에 묶는다 난간X

 

- 신체 선열 유지

 

- 보호자의 동의를 받아 적용

 

- 뼈 돌출 부위에 패드 사용

 

- 2시간마다 풀어준다

 

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# 영양

 

◑ 식사의 종류 : 유동식 → 연식(반고형식이) → 경식 → 일반식

 

​

 

◑ 비위관 삽입과 간호

 

- 비위관 삽입 길이 : 코~귀 길이 + 귀~검상돌기 길이

 

- 비위관 삽입 중 구역질, 청색증, 호흡곤란 → 잠깐 쉬게 하고 입으로 짧은 호흡을 하도록 한다

 

​

 

◑ 비위관 삽입하고 있는 무의식 환자의 간호

 

: 비정상 폐음 및 발열, 호흡곤란, 기침 등이 있는지 관찰

 

​

 

◑ 위 수술 후 삽입했던 비위관 제거 시기

 

: 소화관의 연동운동이 회복되면

 

​

 

◑ 섭취량과 배설량

 

- 8시간마다 매 근무시간이 끝날 때 기록

 

- 24시간 총량은 밤번 근무자가 기록

 

- 섭취량은 경구 및 비경구로 섭취한 것 모두 포함(수혈된 농축 적혈구)

 

- 정상호흡, 정상발한, 정상대변은 배설량에 포함X

 

- 영아의 소변 배설량은 기저귀 무게로 측정

 

※ 시간당 25cc이하, 하루 600cc 이하인 경우 보고

 

​

 

◑ 섭취량과 배설량 측정 대상

 

- 이뇨제 복용 환자

 

- 수분 제한 환자 혹은 수분정체환자

 

- 수분 소실 과잉인 경우나 섭취량이 증가된 경우의 환자

 

- 수분 요구량에 비해 섭취량이 부족한 노인 환자

 

​

 

​

# 배뇨

 

◑ 배뇨관련 용어

 

- 정상 : 1일 소변량이 1,000ml

 

- 긴박뇨 : 요의와 함께 즉시 배뇨 욕구를 느끼는 것

 

- 배뇨곤란 : 배뇨 시 통증이나 불편감을 느끼는 것

 

- 빈뇨 : 정상보다 자주 배뇨하는 것

 

- 다뇨 : 1일 소변량이 2,500cc 이상

 

- 핍뇨 : 1일 소변량이 400~500ml 이하

 

- 무뇨 : 1일 소변량이 100cc 이하

 

- 야뇨 : 수분 섭취와 관계없이 야간에 자주 배뇨하는 것

 

- 혈뇨 : 소변 내 혈액이 존재하는 것

 

- 잔뇨 : 배뇨 후에도 방광에 소변이 남아 있는 상태. 50ml 이하가 정상

 

- 요실금 : 배뇨조절 괄약근의 기능상실 또는 기능약화 등으로 배뇨조절이 상실된 상태

 

- 요정체 : 방광의 배출능력 저하로 방광에 소변이 축적되어 있는 상태

 

​

 

◑ 자연배뇨 돕기

 

- 프라이버시 지켜주기

 

- 따뜻한 변기 제공

 

- 따뜻한 물에 손 담그기

 

- 물 흐르는 소리 들려주기

 

- 하복부에 더운물주머니, 마사지

 

- 회음부에 따뜻한 물

 

- 금기가 아니면 수분 섭취

 

​

 

◑ 방광세척시 주로 사용되는 용액 : 생리식염수

 

◑ 단순도뇨 목적 : 잔뇨량 확인

 

◑ 유치도뇨 목적 : 시간당 소변량 측정

 

 

◑ 유치도뇨관

 

- 삽입 시 : 여자 - 배횡와위 / 남자 - 앙와위

 

- 유치도뇨관 목적 : 시간당 소변 배설량 측정, 방광 세척, 수술시 방광 팽창 방지, 요도 확장

 

- 매임 회음부 간호

 

- 소변주머니는 방광보다 낮게, 바닥에 닿지 않게

 

- 도뇨관과 소변주머니 연결 부위는 폐쇄적으로 유지

 

- 유치도뇨관은 소변주머니 찢어지면 비움

 

- 금기가 아니면 수분 섭취

 

- 제거 시 : 주사기로 유치도뇨관 고정용 풍선의 용액을 뺀다

 

​

 

​

 

# 배변

 

◑ 침상 배변 돕기

 

- 스스로 둔부를 들 수 없는 경우 : 침상난간 - 측위 - 둔부에 변기 - 앙와위

 

​

 

◑ 관장

 

- 배출관장(청결관장) : 글리세린관장, 투약관장(간성혼수-락툴로스), 구충관장, 영양관장, 구풍관장, 수렴관장

 

- 정체관장 - 치료목적(수돗물, 생리식염수, 고장성 식염, 비눗물) ex) 혈중 암모니아 수치 감소

 

​

 

- 좌측심스위

 

- 직장튜브 삽입 시 심호흡을 하게 한다

 

- 관장용액 40~43℃, 500~1,000ml

 

- 직장관 삽입 길이 8~10cm

 

- 관장용액통 항문(침대)에서 40~50cm 높이에 건다

 

​

 

◑ 인공항문(장루) 환자 간호

 

- 장루 색깔이 적갈색, 암갈색, 검은색인 경우 보고

 

- 수분 섭취를 충분히 하도록 한다

 

- 느슨한 옷(복압X)

 

​

 

* 정상

 

- 개구부에 반고형의 대변이 묻은 상태

 

- 장루가 습하고 촉촉한 상태

 

- 장루가 복벽 밖으로 돌출된 상태

 

- 장루주머니에 가스가 차서 팽창된 상태

 

​

​

 

 

 

# 소화

 

◑ 동맥혈액가스분압 검사(ABGA)

 

- 헤파린 처리한 주사기로 채혈한다

 

- 검체는 얼음 통에 넣어서 옮긴다

 

⊙ PaO₂ : 80~100mmHg ⊙ HCO₃- : 22~26mEq/L

 

⊙ PaCO₂ : 35~45mmHg ⊙ SpO₂(말초혈액산소포화도) : 95~100%

 

⊙ PH : 7.35~7.45

 

​

 

◑ 산소요법

 

 

​

 

◐ 비강캐뉼라

 

- 낮은 농도

 

- 대상자에게 적용하기 쉽다

 

- 음식을 먹거나 이야기하는 데 방해X

 

- 대상자가 자유롭게 움직일 수 있다

 

- 8시간마다 제거

 

​

 

◐ 산소마스크

 

- 고농도

 

- 눈쪽 부분을 꼭 맞게(건조한 산소로 눈 자극 방지)

 

- 2시간마다 제거하여 피부 건조시킴

 

- 인화성 물질 반입 금지

 

- 단순마스크, 부분재호흡마스크, 비재호흡마스크(가장 높은 농도), 벤츄리마스크(정확한 농도)

 

​

 

◐ 구강흡인

 

- 흡인 전과 후에 고농도 산소 제공

 

- 의식O : 반좌위 / 의식X : 측위

 

- 한번 흡인시간 10~15초 이내, 흡인 간격 20~30초, 총 흡인시간 3~5분 넘지 않게

 

​

 

◐ 기관절개관 보호

 

- 의식O : 반좌위 / 무의식 : 앙와위

 

- 기관절개부위 매일 드레싱

 

- 개구부위에 젖은 거즈 덮어줌(기도 내 습도 유지)

 

 

 

 

# 온 · 냉요법

 

◑ 온요법

 

- 혈관 이완, 근육 이완, 통증 감소, 염증 진전, 근육통증, 화농촉진, 피부긴장도 감소, 조직대사 증가

 

※금기※ 원인모를 복통, 충수돌기염, 이염, 치주염, 외상후출혈, 의식수준저하,감각저하, 개방상처, 화농지연

 

​

 

- 더운물주머니 : 46~52℃의 물 1/2~2/3 정도 채운다

 

공기 제거 마개 잠근다

 

방포나 타올에 싸서 20~30분 적용, 필요시 2시간마다 물 교환

 

※ 당뇨병 환자는 더운물에 발을 오래 담그고 있으면 안됨 (피부 손상 방지)

 

- 좌욕 : 40~45℃, 15~30분 적용

 

1일 3~4회 15분씩 실시하는 것이 좋다

 

20~25와트의 열램프로 30cm정도 떨어져 쬐어 준다

 

어깨에 목욕타올을 덮어준다

 

혼자 두지 않는다

 

잠에서 깨거나 배뇨 후, 수유 후에 실시한다

 

​

 

◑ 냉요법

 

- 혈관 수축, 근육 수축, 통증 감소, 염증 지연, 사고직후, 심한 통증시, 피부긴장도 증가, 조직대사 감소

 

※금기※ 혈액순환장애, 외상으로 조직파괴, 개방상처, 순환.의식.감각장애, 빈혈, 노인, 소아환자

 

 

- 미온수스펀지목욕 : 적용부위만 노출(※ 복부X)

 

27~37℃, 3~5분 적용

 

머리는 차갑게 발은 따뜻하게

 

큰 혈관이나 혈관 분포가 많은 곳 위주로 닦음

 

​

 

- 얼음주머니 : 호두알 크기 1/2~2/3 정도, 찬물 한 컵 (각얼음X), 20~30분 적용

 

​

- 얼칼라 : 편도선 절제술 후에 통증과 출혈을 덜기 위해

 

​

 

​

 

# 상처간호

 

◑ 드레싱 종류

 

- 거즈 드레싱 : 외과적 절개나 지혈부위 압박, 배액 흡수

 

- 투명 드레싱 : 방수 기능, 흡수력X → 삼출물이 없을 경우에만 사용 가능

 

- 친수성 콜로이드 드레싱 : 소수성 폴리머 성분, 배액 흡수, 상처표면 습하게 유지

 

- 친수성 젤 드레싱 : 습한 환경 유지, 산소통과, 2차 드레싱 필요

 

- 칼슘알지네이트 드레싱 : 배액 흡수, 지혈과 세포재생에 효과

 

​

 

◑ 상처 소독

 

- 외과적 무균술 : 오염이 덜 된 부위에서 심한 부위로 소독, 배액관 삽입 부위부터 먼 방향으로 소독,

 

배액관이 있을 경우 절개선부터 닦는다

 

- 시술자는 호흡기계통의 감염이 없어야 하며 필요시 마스크 착용

 

- 환부가 잘 보이도록 충분한 광선 이용, 필요시 램프 이용

 

- 맞바람은 피한다(공기전염 미생물 증가로 인한 오염)

 

- 드레싱 준비 후 시술 지연 시 소독 부위를 소독 수건으로 덮는다

 

- 상처 바로 위 드레싱은 시술 직전까지 떼지 않는다

 

 

​

 

◑ 욕창

 

- 욕창 호발 대상자 : 무의식 환자, 마비 환자, 실금 환자, 몹시 마른 환자, 노인, 부종이 심한 환자, 당뇨병 환자

 

- 욕창 호발 부위 : 앙와위 - 후두골, 견갑골, 팔꿈치, 천골, 발꿈치, 미골

 

측위 - 견갑골, 늑골, 장골능, 머리측면, 귀, 어깨, 대전자, 복사뼈, 측두골

 

복위 - 하악골, 흉골, 경골, 견봉돌기, 유방(여), 무릎, 발가락, 생식기(남)

 

반좌위 - 천골, 골반, 발꿈치

 

​

 

- 욕창의 단계 : 1단계 - 압력이 제거되어도 소실되지 않는 홍반 관찰됨

 

2단계 - 표피와 진피층까지 침범된 두꺼운 피부 상실, 수포, 찰과상

 

3단계 - 피하조직층을 침범한 괴사, 근막층까지는 침범X

 

4단계 - 근육, 뼈, 지지조직의 광범위한 손상과 조직괴사를 포함한 완전 피부상실

 

​

 

- 욕창 예방 간호 : 2시간마다 체위변경, 마사지, 수동관절운동, 침상과 환의는 건조하고 주름X

 

- 욕창 천골 부위 발적 간호 : 영양상태 평가를 통해 고단백식이, 고비타민 섭취 늘림 ※ 알코올, 마사지X

 

​

 

◑ 붕대법 적용 시 지침

 

- 피부가 맞닿은 부위나 뼈 돌출부는 거즈나 패드를 대준다

 

- 젖은 드레싱이나 배액이 있는 상처 부위는 조금 느슨하게 감는다

 

- 체간보다 높게 하거나 상승시킨 상태에서 감는다(통증, 울혈, 부종 경감)

 

- 말단에서 체간부위로 감는다

 

- 균등한 압력으로 감는다

 

- 적용 후 1~2시간마다 점검

 

​

 

◑ 상처 지지와 고정 - 붕대법

 

- 환행대 : 동일한 부위 여러번 겹쳐 감음 - 모든 붕대의 처음과 마지막에 적용

 

- 나선대 : 굵기가 일정한 부위 - 손가락, 상완, 대퇴에 적용

 

- 나선절전대 : 굵기가 변하는 부위 - 전박, 종아리에 적용

 

- 8자 붕대 : 손목, 발목, 팔꿈치, 무릎 관절부위와 몸통과 사지의 연결점에 적용

 

- 사행대 : 상처(드레싱)

 

​

​

 

# 수술간호

 

◑ 수술 전 정규 검사

 

: 혈액검사, X-선 촬영, 조직 검사, 신장기능검사(Bun/cr), CBC(전혈) 검사, 대·소변 검사

 

* CBC(전혈) 검사

 

- 용혈 방지를 위해 혈액을 거품이 나거나 튀지 않게 채혈 용기 벽으로 흘려 주입

 

- 항응고제가 들어 있는 경우 채혈 용기를 조심스럽게 흔듦

 

- 즉시 검사실로 보내지며 지연시 냉장보관

 

​

 

◑ 전신마취 수술 전 간호

 

- 속옷X, 매니큐어X, 머리핀X, 긴 머리는 갈라 묶음

 

- 의치X, 귀중품과 가치 보관

 

- 수술 전 날 청결관장, 삭모(털이 난 방향), 수술동의서, 수술 후 올 수 있는 합병증 설명

 

- 수술 전날 밤 10시 이후부터는 금식, 수면

 

- 수술실로 옮기기 직전에 방광을 비운다

 

​

 

◑ 검사 전 환자 준비

 

- 금식 : 상부위장관 촬영, 간기능 검사, 기관지 촬영 검사, 기초신진대사율(BMR), 정맥신우촬영(IVP)

 

- 금식X : 심전도 검사, CBC(전혈) 검사, 흉부단순촬영

 

​

 

* 상부위장관촬영(위관조영술) 예정 환자 검사 전 교육

 

: "조영제(방사선불투과성 물질) 때문에 변비가 생길 수 있으니 검사 후 물을 많이 먹으세요"

 

​

 

* CT검사 시 부작용

 

: 요오드 조영제 투여 후 두드러기 - 조영제, 항생제 ▶ AST검사 필요(알레르기 반응 확인) - 피내주사

 

​

 

◑ 수술환자의 체위

 

- 앙와위 : 복부수술, 심장수술, 유방절제술, 전신마취 유도 시

 

- 복위 : 척추 수술 시

 

- 트렌델렌버그 체위 : 하복부 수술, 골반 수술 시

 

- 쇄석위 : 산부인과 수술 시

 

- 측위 : 신장이나 폐수술 시

 

​

 

◑ 수술 후 합병증 예방

 

- 호흡기 폐쇄 증상 관찰(수술 후 마취 회복기 간호)

 

- 심호흡, 기침 → 객담 배출

 

- 객담이 많은 환자 → 수분 제공, 흉부타진법(손을 컵처럼 모아서 등을 두드림)(암환자X)

 

- 객담에서 피가 섞여 나오는 환자 → 금식

 

- 혈전정맥염 → 탄력스타킹, 하지상승, 해열진통제

 

​

 

◑ 수술 후 합병증

 

- 호흡기 합병증 : 폐렴, 무기폐

 

└ 수술 후 가장 흔하게 발생하는 호흡기 합병증

 

- 순환기 합병증 : 심부정맥혈전증, 폐색전증

 

- 소화기 합병증 : 장폐색

 

- 켈로이드 : 외과적 처치에 의해 생긴 흉터가 과다하게 성장하고, 압통이 나타나는 것

 

​

​

# 투약

 

◑ 약물 투약시 주의사항

 

- 투약 준비 시 약물 용기의 라벨을 세 번 확인(약장에서 약병 꺼낼 때, 약병에서 약 꺼낼 때, 다시 약장에 약병 넣을 때)

 

- 반드시 약은 준비한 사람이 투여하고 투여한 사람이 기록

 

- 덜어낸 약물을 다시 용기에 담거나, 용기를 바꾸지 않는다

 

- 투약을 거부하면 중지하고 보고

 

- 투약 실수 시 즉시 간호사에게 보고

 

- 환자가 병원약이 아닌 다른 약을 복용하고 있을 때는 즉시 중단시키고 보고

 

- 투약 후 환자가 약을 삼키는 것을 반드시 확인

 

- 수술 후 전에 주던 약X, 새로운 처방을 받아 투약

 

- 설하투여시 물X

 

- 병원 재고조사 주기적 실시(물품 낭비 예방)

 

​

 

◑ 경구투여시 주의사항

 

- 알약, 물약 같이 있는 경우 알약부터 투여

 

- 삼키는 것이 힘든 환자는 혀 뒤에 넣어준다

 

- 함당 정제는 씹거나 삼키지 말고 빨아서 먹도록 한다

 

- 장용 피복정은 씹어먹거나 부수어 먹어서는 안되고 그대로 삼키도록 한다

 

- 약을 가루로 만들어 투약하지 않고 가루약과 용액을 섞어 투약

 

​

 

※ 약물 투여 전 활력징후 측정

 

- 고혈압, 저혈압 약

 

- 강심제(디지탈리스) : 맥박 60회/분 이하 → 보고

 

- 모르핀 : 호흡수 12회/분 이하 → 보고

 

​

 

◑ 안약/안연고

 

- 아래쪽 결막낭 노출

 

- 조금 버린 후 사용, 안약은 하부 결막낭 중앙 / 안연고는 하부결막낭 중앙에서 외안각 쪽으로

 

- 눈 감고 안구 움직인다

 

- 내안각에서 외안각으로 닦는다

 

- 비루관에 점적X

 

​

 

◑ 귀약

 

- 아픈 쪽 귀가 위로 향하도록

 

- 성인은 후상방, 소아(3세이하)는 후하방

 

​

 

◑ 질좌약 삽입

 

- 삽입 전 소변

 

- 배횡와위

 

- 좌약 삽입 후 5~10분 정도 둔부 약간 올리는 자세(약물 흡수 촉진)

 

​

 

◑ 직장좌약

 

- 심스위

 

- 좌약 삽입 동안 입으로 숨을 쉬게 한다

 

- 삽입 후 15~20분 정도 누워있는다

 

​

 

◑ 수혈

 

- 수혈자와 공혈자의 혈액형이 일치하는지 확인한다(급성 용혈현상 방지)

 

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​

 

# 임종 간호

 

◑ 죽음의 5단계 : 부정 → 분노 → 협상 → 우울 → 수용

 

​

 

 

◑ 임종시 신체적 변화

 

- 동공 확대, 신체 움직임X

 

- 체인스톡스 호흡, 혈압 하강, 느리고 약한 맥박

 

- 연하곤란, 구토반사 소실, 안면근 이완, 복부팽만, 대변정체, 순환속도 저하 → 사지에 반점 형성

 

- 감각소실 : 시각 → 미각, 후각 → 청각 순으로 소실

 

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◑ 임종시 간호

 

- 실내 온도 21~23℃

 

- 조용한 공간에 있게 하되 혼자 두지 않는다

 

- 방은 밝게 유지

 

- 늦게까지 청각이 남아있으므로 대화에 주의하며 정상 음성으로 명확하게 얘기한다

 

- 측위(체액 배출)

 

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